中国全民医疗保障：顾昕教授的独特视角
关于时下热议的全民医保话题，我们有幸采访到了北京师范大学博士生导师顾昕教授。关于如何看待普通民众对看病贵、看病难这一问题的看法，顾昕教授有着独到的见解。
面对“看病贵、看病难”的社会问题，许多民众和媒体倾向于将矛头对准医疗服务提供者，也就是医院。然而顾昕教授认为，这种看法显然有失偏颇。他强调，现行医疗体制的突出问题是医疗保障体系的健全与否，这是新医改中的关键所在。医疗保障的首要功能是分摊风险，让人们在面临医疗费用时能够有所依靠，从而降低经济风险。医疗保障体系还能为医疗服务购买提供可能性，通过集中管理资金，医保管理者可以制约医疗服务提供者的行为，从而抑制医疗费用的不合理增长。
顾昕教授指出，医疗保障体系的重要性不言而喻，但在我国的发展却步履艰难。其中最主要的问题在于医保覆盖面过窄。这一问题导致我国在全球医疗卫生体系绩效排名中表现不佳。尽管自2003年以来，我国已经开始重视医疗保障体系的建设，并在城市和农村都取得了一定的成绩，但距离全民医保的目标仍然遥远。在农村，大约有一半的民众没有任何医保；而在城市，许多儿童、老年人和非正式就业的民众也缺乏医疗保障。只要病人自费看病的状况不改变，医疗服务的第三方购买机制没有建立起来，所有针对医疗服务供方的改革都难以取得理想的效果。
顾昕教授还谈到了社区卫生服务体系的建设问题。他指出，尽管已经发布了相关指导意见，并设定了明确的目标，但要实现这一目标仍然任重道远。中国医疗服务体系缺乏健全的初级卫生保健体系，导致民众无论大病小病都倾向于到医院就诊。建立健全的社区卫生服务体系，让民众能够在社区享受到公共卫生服务和基本医疗服务，是未来的努力方向。这需要我们在扩大医保覆盖面的加强基层医疗机构的建设，提升基层医生的医疗水平和服务质量。这需要时间和努力，但只要我们坚定信心、持续推进，相信全民医保的目标一定能够实现。
顾昕教授对于全民医保的看法深刻而独特。他认为，要想解决看病贵、看病难的问题，必须重视医疗保障体系的建设和完善。同时还需要加强基层医疗机构的建设和服务能力的提升以及医保覆盖面的扩大等各方面的努力共同推进全民医保目标的实现。这一结构性问题不仅导致医疗资源分配不均，使得社区服务医疗机构长期处于能力不足的境况，而且间接推高了医疗服务价格的总体水平。实际上，自20世纪90年代后期以来，中国已把发展社区卫生服务体系作为卫生工作的重点之一。尽管经过近十年的努力，这一体系的发展仍然显得步履迟缓。
衡量社区卫生服务机构的发展，如果以百万城市居民人口所拥有的机构数量来看，2003年全国的平均水平仅为17.27。到2005年，虽然数量有所增长，平均水平达到28.41，但仍然远远达不到卫生部的规划标准——每万人口至少应拥有一个社区卫生服务站。那一年，仅有青海和吉林两省达到了这一水平，其余各省均存在较大差距。
人们通常认为，社区卫生服务体系在东部地区发展较好，而在中西部地区发展滞后。然而实际情况并非如此。在城市化水平较高的东部地区，虽然社区卫生服务机构数量绝对较多，但由于人口密度高，人均拥有的机构数量并不多。东部地区的各类医院数量众多，尤其是面向社区的基层医院，这在一定程度上限制了“社区卫生服务机构”的发展空间。
除了数量上的不足，社区卫生服务体系面临的最大挑战是其医疗服务利用率较低。尽管近年来社区卫生服务中心的门诊服务量逐年增加，但在门诊服务市场上的份额依然较低，甚至不及门诊部和街道卫生院的合计。这一现象显然与社区卫生服务机构的服务水平较低、服务面较窄有关。
那么，究竟是什么原因导致了社区卫生服务体系的发展迟缓呢？专家指出，关键在于医疗保障体系中缺乏一种守门人制度。也就是说，在非急诊情况下，医保参保者必须在社区型医疗机构就诊（即社区首诊制），在必要时接受转诊。只有这样，社区卫生服务机构才能摆脱医疗水平低、吸引力差、服务利用率低、收入低等恶性循环。现实情况是，很多社区卫生服务机构由于发展程度较低，并没有资格成为城市医保的定点服务机构，更无法扮演守门人的角色。
为了解决这一问题，有关部门已经开始着手。一方面，将加大投入，明确各级的责任，特别是在社区卫生服务体系不发达的地方。另一方面，也鼓励社会投资。社区首诊制是大势所趋。到2010年，大部分地区将建立门诊的社区首诊制。目前的主要工作是先将社区卫生服务机构纳入医保定点，并提高在社区服务机构看病的报销比例。如果这两方面的措施能够得到有效实施，那么社区卫生服务体系摆脱发展迟缓的局面仍值得期待。
至于全民医保应为医疗体制改革的方向这一问题，专家表示，关于医疗体制改革的辩论虽众说纷纭，但共识是现有的医疗卫生体制必须改革。对于“主导性”和“社会公益性”的讨论，需要深入研究并明确其含义和实现手段。一般认为，的投入加大是被广泛接受的“主导性”的体现。仅仅公立化并不能保证实现所谓的“社会公益性”，市场化和民营化也有其可能性。这些问题都需要进一步的研究和。关于公共开支在医疗卫生领域的投入及其流向的分析
值得注意的是，现行的公共开支在医疗卫生领域的计算存在低估的现象。例如，“社会卫生支出”中的“非卫生部门行政事业单位卫生支出”并未被充分纳入统计口径，这部分支出理应被计入“公共支出”。自2001年起，卫生总费用中并未包含“高等医学教育经费”，其中大部分也应纳入公共支出范畴。尽管这些数据的出入对宏观判断影响不大，但对这些细节的梳理对于优化医疗卫生领域的公共开支至关重要。
回溯到1997至1999年，公共开支在卫生总费用中的比重处于低谷，大约维持在18%的水平。但从2000年开始，由于社会医疗保险缴费水平的提高，这一比重开始逐年上升。到2004年，这一数字已经攀升至33.7%。
按照世界银行的标准，中国属于中低收入国家，与其他国家相比，中国在医疗卫生事业的投入上确实存在不足。面对这样的现状，增加在医疗卫生领域的投入无疑是必要的。更为关键的是如何有效地使用这些投入。
专家普遍认为，医保体系是公共医疗卫生投入的重要流向之一。尽管关于医疗服务体系如何改革存在不同意见，但推进医疗保障全民覆盖的重要性已经得到广泛认同。实际上，实现全民医保的关键在于完善现有的社会医疗保险制度，并通过有效的路径将其推广。
在城市地区，实现全民医保并非难事。关键在于对现有社会医疗保险制度的完善和执行。具体措施包括将所有从业人员（包括农民工）纳入医保体系，为没有工作的家庭成员提供投保机会，为所有在校学生建立集体医疗保险，以及建立医疗救助制度为贫困家庭人员投保。其中，部分城市已经开始将灵活就业人员纳入医保体系，农民工参保的障碍也不大。
在农村地区，实现全民医保的最可行措施是采纳社会医疗保险的模式，将现行的新型合作医疗逐渐从自愿型转变为强制型。可以通过提高人均参合费补贴以及扩大保障范围的方式，吸引更多农民参加新型合作医疗。
总体来看，无论是城市还是农村，实现全民医保都需要、社会各界以及每个家庭的共同努力。而公共医疗卫生支出的合理使用和流向，是实现全民医保的重要保障。面对当前医疗卫生领域的挑战，我们需要深入并找到最优的解决方案。构建全民医保的新思路：混合模式的与实践
在全民医保的路径时，“公费医疗+社会保险”的模式逐渐浮出水面。面对那些发病率不高但费用昂贵的病种，这一思路同样适用。整个医疗保障体系被构思为三层架构，每一层都有其独特的任务和功能。
第一层是“基本医疗服务全民保障”。在这一层次，所有民众都可以享受到大体上免费的医疗服务，尤其是小病。虽然病人需要承担部分费用，但具体金额和支付方式属于技术性问题，不会对整体保障造成太大影响。关于“基本医疗服务”的定义，尽管在医学界和医疗卫生政策界存在不同看法，但在实践中，这一概念的落实主要依赖于专家们的共识。无论是通过清单制度还是特定医疗机构的提供服务的方式，基本医疗服务都主要由普通门诊和一些慢性病的治疗与康复服务组成。
接下来是第二层，“大病医疗保险”。这一层次主要针对住院服务，由各类医院提供，可俗称为“住院保险”。为了避免逆向选择问题，这一层次的保险具有社会保险的性质，公立性和强制性是其核心特点。
至于第三层，则是针对特殊大病的商业保险，是对前两层次的补充。
在医疗政策领域，的角色不可忽视。通过一般税收为医疗服务付费的做法被称为“英国模式”，通过社会保险筹资的做法为“德国模式”，而商业性医疗保险筹资的模式则是“美国模式”。这种三层医疗保障体系的思路融合了英、德、美三国的模式，被专业领域称为“英德美混合模式”。这一模式简洁明了，包括社区小病免费、医院住院保险以及大病商业保险三个主要部分。
无论是哪种医保模式，都意味着与市场的角色需要重构。两个思路的共同点在于主张主导医疗保障体系的健全。在医疗保障领域存在市场失灵的情况下，单靠商业性保险难以实现全民覆盖。需要发挥积极作用。即使是市场机制较为发达的国家，如美国，也设立了面向特定人群的医疗保险和医疗救助制度。
无论是哪一种医保模式，其制度条件和购买机制的组织条件都需要不断完善。如何代表民众利益、以更有效率的方式购买医疗服务是面临的最大挑战。医疗服务的购买者需要运用市场化手段刺激医疗服务机构之间的竞争，机构性质是民营还是公立、营利性还是非营利性并不重要。在英、德、美等国，医疗服务的购买者都在不断新的市场化手段以控制费用增长。在我国，如果依然沿用旧的管理办法可能无法满足民众的基本医疗服务需求，公共管理体制面临严峻的挑战和范式转型的需求。
两种医保模式在理论上差别不大，主要从公平性和效率性两个角度进行考量。在实践中，社会医疗保险主导的模式需要展现强大的施政能力以实现全民覆盖。而混合模式则可以轻易地实现所谓“基本医疗服务”的全民覆盖。同时两种模式最大的差别在于医疗服务的购买者不同。无论哪种模式，都需要对组织架构和能力建设进行投入和提升以满足日益增长的医疗需求。关于医疗服务购买者间关系的厘清及财政压力
随着医疗改革的深入，如何厘清两套医疗服务购买者之间的关系，无疑是未来高层管理者面临的一大挑战。这一问题背后，隐藏着两种截然不同的医疗服务模式及其引发的财政压力差异。
社会保险主导的医疗模式，实现了国家、用人单位和个人共同分摊医疗费用的机制，从而大大减轻了财政的新增压力。据估算，这种模式为财政带来的新增负担约莫在千亿元级别。混合模式的医疗体系则更加侧重于为民众提供初级卫生保健服务，其中包括大量的门诊服务。其费用预计至少在数千亿元以上。在这种模式下，若社区卫生服务体系按照事业单位模式运作，可能需要国家不断为其提供资金支持，以保持高水平医护人员的留存。
从上述分析中可以看出，国家的确需要在健全医疗保障体系上加大投入。在医疗服务递送领域完全取消市场化则是一项超出能力的任务。医疗服务的市场化与社会公益性之间存在着微妙的平衡关系。如何在这一平衡点中取得良好的稳定，关键在于各级能否从全球公共管理变革中汲取经验，结合本国国情，实现医疗服务效率与公平的有机结合。
从全民医疗保障的议题来看，尽管我国已经在实行全民医疗保障制度，但在现有的国力条件下，若要将全民医疗保障提升到更高层次，国家的财政将承受巨大压力。全民医疗保障的实现仍需民众承担一小部分费用，而承担大部分支出。这样的全民医疗保障体系既体现了社会的公益性，也充分考虑了国家的实际承受能力。
未来的医疗服务体系改革将是一个复杂而漫长的过程。如何厘清医疗服务购买者间的关系、如何平衡医疗服务的市场化和公益性、如何优化公共管理方式等问题，都需要我们深入思考和不断。
