央视《每周质量报告》近日对药品价格进行了调查，揭示了药品从出厂到医院的中间环节存在巨大利润。记者选取的20种常用药品，其利润均超过了500%。这一问题不仅是百姓心中的痛，更是公立医院改革无法回避的难题。这个问题不仅关系到医患关系的修复，也直接关系到医改的成败。那么，药价的水分究竟在哪里？又该如何解读呢？
药价的形成过程其实是一个复杂的流程。庄一强表示，药厂将生产成本和期间费用都计算在内，形成药品的出厂价。然后，这个价格会报到国家发改委物价司或各地物价部门，由他们根据申报成本核算及市场实际情况，为药品确定一个“最高零售价”。此后，经过一系列的招标流程，最终产生“医院零售价”。在这个过程中，医院并没有参与定价，只有执行权。
那么，药价的“水分”究竟在哪里？庄一强指出，药厂给出的生产成本是比较透明的，难以做假。在期间费用，特别是销售费和广告费等方面，可能存在虚高的成分。而这些“水分”中，医生的身影不可忽视。医药代表会根据医生开出的药方给予提成，有专家表示，在某些药品上，医生可能拿到高达30%的回扣。
为了解决这个问题，主管部门一直在努力“挤水分”，通过各种方式降低药品价格。药价仍然高于一些原产国的价格。庄一强表示，香港有两种比价方式，一是纵向比价，对比往年的中标价；二是横向比价，看同一个厂家同一个品种在其他国家的价格。有时经过外汇换算和扣除进口关税后，某些药品的价格仍然高于原产国。
药品还分为基本药物和非基本药物。国家为了鼓励药品创新和保护知识产权，对不同类型的药品实行不同的定价政策。在药价出台的整个过程里，医生和医院并没有决定权，主要是厂家与物价部门制定价格。
尽管医生和医院没有决定权，他们在开药方面却有一定的选择权。照理应该是因病选药，但实际并非完全如此。这一权力的产生制度是扭曲的。庄一强表示，由于公立医院经费不足，产生了“以药养医、以检查养医”的现象。医生和医院为了生存，可能会选择一些利润更高的药品。这导致了“大处方”和“大检查”的现象，直接损害了患者的利益。
我们所目睹的事实是，药品从药厂出产，大多流向医院，患者购买药品的主要渠道也是医院。在这种情况下，医院似乎成了一个双向垄断者。面对一种疾病，存在多种可选药物，而一个患者往往身患多种疾病，需要服用众多药品。医生开具处方的手，是直接影响总药价的关键。正如在餐厅点菜，每道菜品单价固定，点多吃少、选择贵贱，都由点菜人决定最终的总价。
庄一强认为，患者感知的“垄断”现象确实存在，但造成这一局面的并非仅仅是医院。他解释说，目前国内在处方药方面的规定限制了患者的选择。约80%的药品属于处方药，只能由拥有处方权的医生开具，而这些医生大多在医院工作。国内的就医习惯是有病即上医院，药店购药自疗并不普遍，且路边药店的质量也让人不放心。
在美国和香港等地，病情是决定医生用药的唯一标准，但在中国的情况并非完全如此。一些极端的报道中，医生“天价用药”、“道德滑坡”等问题屡见不鲜。对此，庄一强认为不能仅依靠道德约束和指责来解决问题。我们需要深入制度问题，特别是医生的阳光收入来源。
他举例说，医生应该有合理且正当的高收入。在香港，医学院毕业生的收入远高于商学院毕业生，一些大牌医生的月薪甚至可以达到20万或30万港元。在这样的薪酬体系下，没有医生会看重患者给予的红包。如果制度问题得到解决，能否有效管理医生的处方权呢？即使收入丰厚，是否还会有医生铤而走险呢？
庄一强明确表示：“香港的医生不敢。”在那里，如果医生接受红包或药品回扣，医管局和廉政公署会介入调查。一旦问题被证实，医生将失去执业资格并面临全行业通报的处罚。这意味着多年的学习和努力将付诸东流，违法成本极高。
而内地医院在“以药养医”的制度设计下，医生似乎不得不依靠卖药来维持收入。庄一强形容医院像是“替罪羊”和“沉默的羔羊”。患者往往对医院产生误解，但实际上医生在医改过程中面临着巨大的压力。
那么，如何解决“以药养医”问题呢？庄一强认为，应该提高医生的收入并让他们“不敢违法”。只有这样，患者才能获得与病情最匹配的药方。谁来承担这个费用呢？
庄一强指出，让国家出资养活所有公立医院和医生并不现实。他建议应发展真正的公立医院，并由出资支持一部分医院。同时提出国内医院体制的结构性改革方案：公立医院占50%～60%，私立营利性医院占20%～30%，私立非营利医院占25%～40%。私立的营利性医院可以充分竞争并接受市场调节和监督；私立的非营利性医院则可以大胆利用社会慈善力量。
当前的问题是医疗制度的顶层设计尚未完善。庄一强呼吁各方力量共同解决这一问题。他强调将医生作为医药问题的替罪羊没有意义。“只要医药公司、医院、医生、包括药品招投标管理部门等各个环节的利益均沾的‘潜规则’不改变，药品中标价就很难回归到合理范围。”他总结道。解决药价虚高需要整治药品招投标中的乱象并调整药品加成政策。同时他也呼吁关注如何放宽投资环境、完善医疗慈善投资政策以及借鉴其他发展中国家的医疗制度经验等问题。
