医保之路：上海的挑战与应对
医保基金面临的压力日益增大，随着许多地方提高医保报销比例，许多城市的医保基金正面临困境。在这其中，上海作为我国的经济中心，其医保情况尤为引人注目。
今年2月底，上海市民秦岭向市委书记俞正声反映了其父亲在求医过程中的困境，肺癌晚期的父亲被多家医院推诿，两个月内被迫辗转五家医院。这并非孤例，类似的例子近期频繁发生。而背后的推手，正是医保额度的限制。
据本报记者获知的确切消息，上海医保基金的统筹部分已经透支，目前只能靠挪用个人账户资金来支撑。这一现状，使得医保控费新举陷入困境，总额预付制度是否该继续，如何继续，引发了社会的广泛关注。
除了人保部选定的7个总额预付试点，全国许多地方都采用了类似的预算办法。而上海，作为医改的重要城市，也面临着双重困境：一方面要控制医保花费，另一方面要面对自费项目和自费病人的花费主力地位。
上海社科院研究员胡苏云透露，从上海综合性医院的住院费用看，医保病人和自费病人的贡献各占一半；在一些专科医院，自费医疗收入甚至高达60%或更高。只有医保支付成为医院的“生命线”时，总额预付才能够最大限度地发挥威力。但目前国内的情况并非如此，一是普遍存在的以药养医现象，二是医保统筹层次较低，对优质医疗资源集中的大城市医院而言，自费病人将长期是一个主要服务群体。
据统计，上海市级医院的业务总收入中，医保费用支付仅占35.5%。在目前情况下力推医保总额预付，几乎必然导致推诿病人和医疗费用居高不下的双重困境。
医保基金捉襟见肘的窘境，使得总额预付势在必行。从筹资看，上海的缴费比例已是全国最高标准，不太可能通过多缴费来增加基金。从待遇看，上海乃至全国医保都是起付线偏高而保障偏低。既不能“开源”也不能“节流”，医保基金应对压力的惟一途径，就是提高使用效率。为此，上海医保与医院展开了漫长的博弈。
从2002年开始，上海试行“总额控制”的医保预算管理。2009年7月，仁济、市一、华山三家三甲医院首批开展总额预付试点，采用“超支分担、节余奖励”的办法。高额的奖励也助长了推诿病人的倾向。今年开始，上海把总额预付推广到全市，并取消奖励，改为节余自留。
总额预付的效果开始显现。在仁济医院，实施医保总额预算后，住院均次费用和药费都有所下降。而在全市范围内，药品费用增速也从往年的10%降至3%-4%。
面对医保基金的困境和医疗需求的增长，上海医保之路仍充满挑战。未来，如何平衡医保基金的使用和医院的收益，如何确保医疗质量的同时控制医疗费用，将是上海乃至全国医保改革的重要课题。关于医保总额预付制度的实施，我们需要深入了解其背后的条件和要求。这一制度的推进，离不开患者与医疗机构之间相对稳定的联系，以及医保和医院之间建立的谈判机制。这些要素共同构成了实施医保总额预付制的基础。
在中欧国际工商学院客座教授蔡江南看来，一个稳定的患者与医疗机构关系，特别是与大型医疗联合体的关系，是确保医保总额预付制度顺利运行的关键。这样的稳定联系能让医疗机构更好地承担预付带来的风险。
复旦大学医院管理研究所所长高解春对此表示认同，并指出由于医疗费用是由医患之外的第三方（医保）支付，必然存在潜在的道德风险。我们必须警惕并防范这种风险。尽管预付制度的推行有其必要性，但同时也必须不断地完善和优化。镇江卫生局局长林枫对此提出了预付制的实质是预算制这一观点，他强调在总额预算下需要按照某种方式付费。他也介绍了镇江在实行医保总额预付制度时采用的几种配套支付方式，如按工作量、按人头和按病种付费等。每种支付方式都有其特定的应用场景和潜在问题。例如，按工作量支付可能会引导医院优先选择病情简单的患者进行治疗；而按病种付费虽然先进，但对管理水平要求极高。对于像镇江这样的地方而言，通过实施个性化的“人头点数法”，能够在保证医保资金合理分配的同时提高医疗机构的工作效率。医保的精细化管理还需要进行分类给付，根据患者的具体情况和医疗需求来制定不同的支付标准。例如，对于同样的症状，拍X光片和做CT的报销比例会有所不同；而CT检查结果呈阴性和呈阳性也会影响到医保的给付金额。这样一来不仅可以大幅提高医保基金的使用效率，还能为医疗机构提供更加科学的支付依据。在上海等地，已经委托专业机构为医院量身定制个性化的数据模型来支持这种精细化的管理方式。针对不同类型的医疗机构和患者的需求，分类给付也显得尤为重要。例如，对于康复机构给予一定的报销比例来分流患者，既可以提高医保基金的使用效率，也能为患者提供更加全面和贴心的医疗服务。不过要实现这些精细化的管理方式，还需要我们在医疗改革方面做出长期的努力。医保总额预付制度的实施是一个复杂而漫长的过程，需要我们不断和完善。我们需要结合实际情况制定出更加科学、合理的支付方式和标准来确保医保资金的有效利用和医疗机构的可持续发展。同时我们也需要建立起更加完善的谈判机制和合作关系来推动医保改革的深入进行。
