公立医院改革之路的与深化
公立医院改革，一直是社会关注的焦点。两会期间，关于医改的一系列焦点话题引发了代表委员们的热议。全国政协委员兼卫生部部长陈竺接受了本报独家专访，就公立医院改革发表了自己的看法。
医保作为对公立医院的主要投入方式，是体现公益性的重要手段。当前，公立医院承担着公共卫生服务、教学、科研、支援基层等多重任务，需要得到合理的补偿。而对供方的投入，有利于实施的区域卫生规划，规范公立医院行为。发展、公卫靠，诊疗、运行靠医保，将成为公立医院筹资补偿机制的重要特色。
今年全国卫生工作会议提出了破除以药补医机制的目标，院长们最关心的是取消药品加成政策后，的财政补偿能否到位。陈竺指出，虽然存在这样的担忧，但我们也要看到党中央、国务院的高度重视，人民群众的热切期盼，以及近年来医改形成的良好势头和基本经验。在选择试点地区时，卫生部主要考虑的是当地是否高度重视和认真研究公立医院改革，是否具备较好的工作基础。
针对“拨款只占医院支出的10%，剩下的90%要靠医院自己在市场上打拼”的说法，陈竺认为这种说法已经过时。随着医保筹资水平的不断增长，医保支出已成为公立医院的主要收入来源。以县医院为例，50%左右的收入来自于新农合。在投入公立医院时，不仅要算直接拨款这笔账，还要算从医保获得的转移支付这笔账。
破除以药补医机制的关键环节在于理顺医疗服务价格，使医护人员的劳动获得合理补偿。陈竺强调，卫生部门可利用管理医保的力量来促使公立医院回归公益性。新农合作为卫生部门负责管理的重要项目，也是县医院的主要收入来源之一。选择县医院作为改革突破口，可以通过医保的力量加以管控。
公立医院改革是一项复杂的系统工程，需要、医保、医院等多方面的共同努力。在破除以药补医机制的过程中，要理顺医疗服务价格，合理补偿医护人员的劳动价值。应加大投入，真正承担起公立医院的基础设施、大型仪器设备等费用，而医院日常运行经费应主要通过医保获得。发展、公卫靠，诊疗、运行靠医保，这种投入模式是我国公立医院筹资补偿机制的一大特色。卫生部门在新农合的管理中面临诸多挑战，尤其是药品价格虚高和15%的药品加成报销问题。面对这种尴尬局面，陈竺提出了一系列改革建议。他认为，我们是否可以不再局限于加成报销的模式，而是灵活地调整医疗服务的价格，提高护理费、手术费和诊疗费，并设立药事服务费。医保基金应该更多地用于报销医护技术的劳务价值。
针对如何调整长期背离价值的医疗服务价格，陈竺强调应由卫生部门和发改部门协商决定。他提出一种创新思路：在调整价格的要确保不增加群众的就医负担。浙江省的做法就是一个很好的示范，通过医保基金支付调价后的费用，不仅降低了群众的医疗负担，还提升了他们的就医体验。在此背景下，新农合报销比例的提升也应朝着有利于改革的方向发展。
陈竺指出，革除以药补医并非孤立行动，需要得到各界的理解和支持。在保证医院收入总量不变的前提下，压低药品采购价格，将医院结余用于再发展、科研教学以及改善医务人员待遇。他认为，仅仅取消药品加成并未真正触动药品流通领域的利益链。必须承认医院收入总额的合理性和结构的不合理性，然后才能联手治理药品的中间环节。在这个过程中，医院的结余将会增加，这些资金应被合理、公正地使用，以提高医务人员的地位和待遇。
陈竺强调，中间环节的确存在灰色收入问题，这不仅损害了医务人员的形象，也引发了群众的不满和医患关系的扭曲。必须迅速改革这个问题，从根本上保护医务人员队伍。他也认识到部分医务人员接受灰色收入的原因在于收入偏低。在我国，医务人员的培养周期长、劳动强度大、职业风险高，但相关认识问题尚未完全解决。必须堵住灰色收入的黑洞，提高医务人员的社会地位和待遇。
公立医院改革的顶层设计是先易后难、先基层后中心、先农村后城市。由于国家幅员辽阔、各地情况不同，难以找到一个“一刀切”的模式。陈竺认为，公立医院是卫生系统的重要子系统，不能脱离大卫生系统去设立只管保值增值的医疗资产管理机构。
陈竺对于公立医院改革有着深入的思考和独到的见解。他强调改革必须以人民群众的利益为出发点，勇于改革自己，得到各界的理解和支持。他也认识到改革的复杂性，提出应根据各地情况灵活实施改革措施。他的观点为我们进一步推进公立医院改革提供了有益的参考和启示。关于公立医院改革的多元实践与思考
在公立医院改革的道路上，各地纷纷涌现出多种实践模式，然而究竟哪种模式更为优越，尚未有定论。针对这一问题，陈竺表达了自己的观点。
中国地域辽阔，各地情况千差万别，难以寻求一种“一刀切”的解决方案。公立医院改革中的管办分开，主要是指在基本医疗方面，的决策、监督和公立医院的执行应当分离，也就是政事分开。现在的管办分开确实存在多种操作方式。
以北京为例，他们学习了香港医管局的经验，在卫生局下面设立了医院管理局，这一举措得到了院长的欢迎。有的城市则是由分管副市长牵头成立公立医院管理委员会。而上海的申康集团则是一个独立于卫生系统之外的机构，但其与卫生部门紧密协调，对所属公立医院进行精细化管理。
陈竺并不主张设立只关注保值增值的医疗资产管理机构，与卫生行政部门脱节。他认为公立医院是提供基本医疗卫生服务的重要载体，既要治病也要防病，需要支援基层并与基层形成上下转诊的关系。如果让它们完全脱离大卫生系统，可能会只顾及自身经济利益最大化，违背医改的基本精神。说到底，公立医院的属性是公益性事业单位，不是企业。
目前，17个公立医院改革试点城市的工作正在有序进行，具体哪种方式更符合实际，还需要在实践中检验。陈竺认为，有一个专门管理公立医院的部门在大城市是有必要的，但县级城市则无需如此。关于管理部门的具体设置，还需要看试点效果。只要达到改革目的，有些自主的做法是允许的。毕竟中国这么大，人口众多，不必一刀切地解决问题。
值得注意的是，公立医院不能过度市场化。如果仅仅跟随市场运行，可能会使大医院或优质医疗资源向大城市集中，甚至只服务于少数有钱人。陈竺强调，公立医院资源的配置应跟随人民大众的需求走。同时他也指出，建立基本医疗卫生制度是解决医患关系问题的关键。如果忽视这一问题，只谈放开市场机制而忽视基本医疗卫生制度的建立，只会使医患关系更加紧张。
今年的工作报告明确了公立医院改革的任务，一些委员认为目前的改革尚未触及核心。对此，陈竺表示公立医院改革应更开放、按市场规律办事，逐步走向“主导、市场化辅助”的医疗卫生改革道路。但他同时强调，公立医院改革不是要全面市场化，而是要借鉴市场机制提升效率的同时确保为人民大众服务。不合理的制度安排和医疗费用过快上涨等问题是医患关系紧张的重要原因之一。如果忽视这些问题而盲目追求市场化，只会加剧医患矛盾并失去群众信任。公立医院资源的配置应该跟随人民大众的需求走而不是单纯跟随市场趋势和财富走向服务少数人群体利益服务为宗旨的发展方向和理念下进一步深化完善公立医院的运营管理机制以及强化区域卫生规划也是公立医院改革的重要方向之一同时作为决策者和管理者也应该积极创新公立医院的运营模式和管理机制以适应新时代医疗卫生事业的发展需求并不断提高医疗服务质量和效率以满足人民群众的健康需求作为最终的目标追求之一同时公立医院改革也需要全社会的共同参与和支持包括、医疗机构、医护人员以及广大患者等各方共同努力推动公立医院改革的深入发展以构建更加完善的医疗卫生服务体系从而更好地服务于人民群众的健康需求关于公立医院扩张与社会医疗资源分配的问题
有政协委员指出，公立医院无节制地扩张已经成为社会医疗资源分配的一大难题。这种扩张导致优秀医生、病人和医保资金过度集中，对区域医疗卫生体系的健康发展构成不利影响。陈竺对此表示认同，并深入分析了其背后的深层次原因。
陈竺指出，公共财政对公立医院的投入不足是问题的核心。在改革初期，公立医院为改善环境、购置设备、进行建设等需要大量资金，若投入不足，公立医院只能通过自我融资、向银行贷款、集资等方式筹集资金，从而失去了医疗资源配置的调控力。陈竺强调，要想重新获得对公立医院发展的指挥权，必须首先落实对公立医院的投入责任，然后才能通过行政、经济、法律等手段对公立医院进行约束。
陈竺进一步表示，公立医院改革的关键在于加强区域卫生规划，并需要承担起举办和宏观调控公立医院的责任。目前，城市公立医院的无序扩张已经引发了一系列问题，如与县级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院争夺病患和医保资源。据专家分析，大部分患者其实并不需要去大医院首诊，这实际上造成了医疗资源的浪费。大医院应专注于解决疑难重症的诊疗、人才培养和医学科学研究，而基层医疗机构则应负责提供基础医疗服务。
陈竺还提到，我国每千人床位数已经达到3.8张，正在接近每千人4张床位的医疗资源基本满足需求的目标。卫生部正在研究如何适时控制公立医院未经批准、不符合区域卫生规划的规模性扩张，并计划为社会资本办医留出更多发展空间。
关于群众对医疗行业的一些负面看法，陈竺认为这往往并非针对具体的医务人员，而是对整个行业政策和制度安排的意见。钟南山代表的批评引发的强烈共鸣就是一个例证。虽然我国医务人员绝大部分是好的，但制度和政策的问题仍然需要解决。特别是在红包和回扣问题上，需要从制度层面进行深入改革。陈竺认为，“安徽模式”作为基层综合改革的尝试，从整体上是值得肯定的。它以基本药物制度为核心，拉开了基层综合改革的序幕，并致力于满足各级医疗卫生机构防治疾病的基本用药需求。这一模式对于解决公立医院扩张问题、优化医疗资源配置具有重要的借鉴意义。安徽省的医改模式在之前备受瞩目，被誉为“为全国医改出一条新路子”，并受到其他省区的广泛关注与借鉴。去年九月安徽省发布了新的改革政策——“新三十条”，对原有的模式进行了诸多调整。这是否意味着“安徽模式”遭遇困境，走不通了呢？
对此，陈竺表示，“安徽模式”从整体上应当受到充分肯定。它成功地拉开了基层综合改革的序幕，改革内容涉及到医院管理、人事、分配及保障制度等方面，使基层医疗队伍的管理得到了根本性的改变。改革成效显著，医院的住院费用、门诊费用和药费都明显下降，群众从中得到了实实在在的利益。
陈竺也指出了“安徽模式”面临的挑战。他提到，虽然307种基本药物能够基本满足中西部大多数普通乡镇卫生院的需求，但在一些中心乡镇卫生院仍显不足。由于各地疾病谱和用药习惯的差异，因地制宜地适度增补药物是明智之举。改革后基层人员的平均收入虽有所增加，但部分技术骨干的收入在部分基层机构有所下降，影响了他们的积极性。这些问题并非安徽独有，但安徽基层综合改革启动早，能够迅速识别并解决问题，“新三十条”的推出即是一个明证。
陈竺还分享了他的统计数据，经过三年医改，社区卫生服务中心和村卫生室的服务量逐年增长。值得注意的是，乡镇卫生院的诊疗人次数仅下降了1个百分点。他强调，基层医疗卫生服务机构的主要任务并非卖药赚钱，而是提供公共卫生服务和常见病诊疗。现在基本公共卫生服务项目已经增加到10类41项，为居民建立健康档案是一项重要工程，显示出基层医疗卫生服务机构的工作量并未减少，反而更加繁重。
针对基本药物目录的问题，陈竺表示今年将推出2012版基本药物目录，并根据需求和能力做出适当调整。对于短缺药物，将采取定点生产、统一定价、统一招采、统一配送等措施。他强调，基本药物是国家以信誉向全体国民提供的药品，必须确保足量供应，绝不能断档。
陈竺表示，人类的健康需求不断提升，医药科技发展又如此迅速，但社会用于医疗卫生服务的资源总是有限的。制度的完善是一个永恒的话题，任何改革都需要考虑效果和成本。“医改恐怕永远也不会结束”。安徽模式的不断调整和优化，正是对这一理念的生动实践。
